Права и задължения на пациента

ОТГОВОРНОСТИ НА ИНСТИТУЦИИТЕ

СПОРЕД ЗАКОНА ЗА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ (ЗЗО)

Задължителното здравно осигуряване е дейност по набирането на средства от задължителни здравноосигурителни вноски, определени със закон, осъществявано от Националната агенция за приходите (НАП), както и тяхното управление и разходване за закупуване на здравни дейности, което се осъществява от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и от нейните териториални поделения - районните здравноосигурителни каси (РЗОК).


Задължителното здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

Задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска и дентална помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса (РЗОК). Правото на избор е валидно за цялата територия на страната и не може да бъде ограничавано по географски и/или административни основания.

Задължителното здравно осигуряване се осъществява на принципите на:

  • задължително участие при набирането на вноските;
  • участие на държавата, осигурените и работодателите в управлението на НЗОК;
  • солидарност на осигурените при ползването на набраните средства;
  • отговорност на осигурените за собственото им здраве;
  • равнопоставеност при ползването на медицинска помощ;
  • равнопоставеност на изпълнителите на медицинска помощ при сключване на договори с РЗОК;
  • самоуправление на НЗОК;
  • договаряне на взаимоотношенията между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ;
  • пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК;
  • свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ;
  • публичност в дейността на НЗОК и публичен контрол върху извършваните от нея разходи.

Задължително здравноосигурените граждани имат право:

  • да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК;
  • да избират изпълнител на медицинска помощ, сключил договор с РЗОК;
  • да получават информация от РЗОК за договорите, сключени от нея с изпълнителите на медицинска помощ;
  • да участват в управлението на НЗОК чрез свои представители;
  • да подават жалби пред директора на съответната РЗОК, когато не са удовлетворени от медицинските дейности, свързани с оказаната медицинска помощ (напр. отчетена, но неизвършена медицинска дейност; отказан достъп до медицинска документация; получени от изпълнител на медицинска или дентална помощ суми без правно основание и др.)

Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица отделните видове медицинска помощ съгл. чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година.

Надзорният съвет на НЗОК определя със свое решение списък на заболяванията, за чието домашно лечение НЗОК заплаща напълно или частично лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, по предложение на управителя на НЗОК, съобразно критериите, определени от министъра на здравеопазването.

НЗОК не определя лекарствените продукти, цените им и заболяванията, за които ще заплаща, съгласно влезлия в сила Закон за лекарствените продукти в хуманната медицина и промените в него, считано от 01 юни 2009 г. Лекарствените продукти, нивото на заплащане на всички лекарствени продукти, ограниченията в начина на предписване при различни индикации, както и конкретната стойност, която НЗОК заплаща, се определят от Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти към министъра на здравеопазването.

НЗОК провежда договаряне на отстъпки за лекарствените продукти, включени в Приложение № 1 и № 2 на Позитивния лекарствен списък, с притежателите на разрешение за употреба или с упълномощени техни представители на територията на Република България, съгласно Наредба № 10 от 24.03.2009 г. за условията и реда за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, на медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели, както и на лекарствени продукти за здравни дейности по чл. 82, ал. 2, т.3 от Закона за здравето.

Заплащането за оказаната на осигуреното лице медицинска помощ се извършва от РЗОК на предоставилия я изпълнител.

Медицинската помощ извън обхвата на договореното в Националния рамков договор (НРД) не се заплаща от НЗОК.

Неосигурените лица по ЗЗО заплащат оказаната им медицинска и дентална помощ.

За осъществяване на дейностите, предвидени в ЗЗО, се подписва Национален рамков договор.

Представители на НЗОК за подписване на НРД са членове на надзорния съвет и управителят на НЗОК. Договорът се преподписва от министъра на здравеопазването.

Националният рамков договор се обнародва в "Държавен вестник" и е задължителен за НЗОК, РЗОК и за изпълнителите.

Националният рамков договор съдържа:

  • условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях;
  • отделните видове медицинска помощ по чл. 45 от ЗЗО;
  • условията и реда за оказване на отделните видове медицинска помощ;
  • обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ;
  • критерии за качество и достъпност на договаряната медицинска помощ;
  • документацията и документооборота;
  • задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация;
  • условията и реда за контрол по изпълнението на договорите;
  • санкции при неизпълнение на договора;
  • други въпроси от значение за здравното осигуряване.

Когато Националният рамков договор за медицинските и съответно за денталните дейности не бъдат приети при условията и в сроковете, определени в Закона за здравното осигуряване, се прилагат действащите до момента НРД. В тези случаи, когато промени в действащото законодателство налагат изменение или допълнение на съдържащите се в НРД изисквания (ако в закона за бюджета на НЗОК за следващата година се предвижда финансиране на нови медицински дейности, съответно дентални дейности, лекарствени продукти и медицински изделия), те се определят с решение на надзорния съвет на НЗОК по предложение на управителя на НЗОК.

По смисъла на Закона за здравното осигуряване изпълнители на медицинска помощ са: лечебни заведения (по Закона за лечебните заведения) и национални центрове по проблемите на общественото здраве (по Закона за здравето).

Договорите за оказване на медицинска помощ по ЗЗО и в съответствие с НРД се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ. Договорите не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. Те се сключват в писмена форма за срока на действие на НРД и са в сила до приемането на нов договор или при промяна на действащия НРД.

Изпълнителите на медицинска помощ са длъжни да подават на РЗОК информация за извършената от тях дейност по приети в НРД методика и обем.

Националната агенция за приходите (НАП) е задължена да предоставя информация на НЗОК за осигурените лица, както и за размера на събраните за тях здравноосигурителни вноски.
Контролът по изпълнението на бюджета на НЗОК се осъществява от Сметната палата.
Цялостният финансов контрол на НЗОК се осъществява по реда на Закона за държавния вътрешен финансов контрол.

Непосредственият контрол се осъществява от длъжностни лица на РЗОК - финансови инспектори и лекари контрольори.

Министърът на здравеопазването осъществява специализиран медицински надзор върху достъпа до медицинска помощ и върху качеството на извършваните здравни дейности и услуги, свързани с осъществяването на задължително и доброволно здравно осигуряване.

Някои основни термини от Закона за здравното осигуряване:

  • Пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК: определени по вид и обхват дейности, по отделни специалности, дейности за лечение на определени заболявания или на група заболявания, които са достъпни за всички здравноосигурени лица в обем, при условия и по ред, определени в Националния рамков договор.
  • Здравна дейност: всяка дейност, насочена към опазване, поддържане и възстановяване на здравето.
  • Здравноосигурителна вноска: сумата, която физическо или юридическо лице внася за задължително здравно осигуряване, образувана като процент върху осигурителния доход, определен в ЗЗО.
  • Медицинска помощ: система от диагностични, лечебни, рехабилитационни и профилактични дейности, осигурявани от медицински специалисти.
  • Обем на медицинска помощ: количеството медицински дейности, услуги и стоки, до които осигурените лица имат достъп при определени условия, регламентирани в Националния рамков договор.

Достъп на пациента до медицинска помощ

Избор на общопрактикуващ лекар

  • Здравноосигурените лица имат право свободно да избират лекар в лечебно заведение за първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП), както и лекар по дентална медицина (зъболекар) в лечебно заведение за извънболнична дентална помощ (ИДП) на територията на цялата страна. Изборът на лицата е личен.
  • За малолетни и непълнолетни лица, както и за поставени под пълно или ограничено запрещение лица, изборът се извършва от техните родители и настойници, съответно - със съгласието на техните родители и попечители.
  • Здравноосигуреното лице упражнява правото си на избор, като попълва регистрационен формуляр за първоначален избор на общопрактикуващ лекар и го представя на избрания нов лекар. Формулярът за първоначален избор на общопрактикуващ лекар се предоставя безплатно от районната здравноосигурителна каса по местоживеене (РЗОК). Той може да се изтегли и от сайта на НЗОК.
  • За новородените деца - до даване на ЕГН и получаване на здравноосигурителна книжка, в регистрационния формуляр за избор се вписват номерът на съобщението за раждане на детето, както и регистрационният номер на лечебното заведение, от което произтича съобщението.
  • Първоначален избор на общопрактикуващ лекар може да се осъществи по всяко време – със съответния регистрационен формуляр.
  • Всяка календарна година в периода от 1 до 30 юни и от 1 до 31 декември здравноосигурените лица могат да променят избора си на общопрактикуващ лекар. Необходимият за целта формуляр за постоянен избор на общопрактикуващ лекар се закупува от книжарниците за специализирана медицинска документация (информация за тях в съответните населени места може да се получи от РЗОК). Формулярът може да се изтегли и от сайта на НЗОК.
  • Здравноосигурено лице, което желае да направи нов постоянен избор, представя на новоизбрания общопрактикуващ лекар:
    • здравноосигурителната си книжка;
    • третия екземпляр от регистрационната форма за първоначален избор на общопрактикуващ лекар (в случай че не притежава здравноосигурителна книжка);
    • попълнен регистрационен формуляр за постоянен избор.
  • При констатирана от РЗОК трайна невъзможност на избрания лекар да оказва първична извънболнична помощ, здравноосигуреното лице има право на нов избор.
  • При промяна на настоящия адрес здравноосигуреното лице има право на нов избор на лекар (без това да е обвързано със срок).
  • Лицата, временно пребиваващи за срок от един до пет месеца извън здравния район, в който са осъществили постоянен избор на общопрактикуващ лекар, могат да направят временен избор. Това се осъществява с формуляр за временен избор на общопрактикуващ лекар, който се закупува от книжарниците за специализирана медицинска документация или се изтегля от сайта на НЗОК.
    При изтичане на срока на временния избор на здравноосигуреното лице извън здравния район, в който е осъществен постоянният избор, автоматично се възстановява последният постоянен избор на общопрактикуващ лекар.

Достъп до специализирана извънболнична помощ

  • Специализирана извънболнична медицинска помощ се оказва на здравноосигурени лица, на които е издадено “Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение” (бл. МЗ-НЗОК № 3) от лекар/лекар по дентална медицина, работещ в лечебно заведение за извънболнична медицинска/дентална помощ, и “Медицинско направление за ВСМД” (бл. МЗ-НЗОК № 3А) от лекар/лекар по дентална медицина от лечебно заведение за специализирана извънболнична медицинска/дентална помощ (СИМП/СИДП), сключило договор с РЗОК.
  • Медицинското направление за консултация или провеждане на съвместно лечение може да се ползва до 30 календарни дни от издаването му. Срокът за извършване на вторични прегледи от изпълнител на СИМП е до 30 календарни дни от датата на извършване на първичния преглед.
  • Изпълнителите извършват медико-диагностични изследвания въз основа на “Медицинско направление за медико-диагностична дейност” (бл. МЗ-НЗОК № 4), издадено от изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ или на специализирана извънболнична медицинска помощ (ПИМП/СИМП).
  • Медицинското направление за медико-диагностични изследвания може да се използва до 30 календарни дни от издаването му.
  • В срок до 30 календарни дни от издаването на медицинското направление за високоспециализирано медико-диагностично изследване (ВСМДИ) и високоспециализирана медицинска дейност (ВСМД) здравноосигуреното лице е длъжно да избере лечебно заведение и да уговори ден и час за извършване на изследванията.
  • Здравноосигуреното лице може да избере лечебно заведение за специализирана извънболнична помощ, сключило договор с РЗОК, на територията на цялата страна, като представи медицинското направление.
  • Здравноосигурените лица могат да получат лабораторни и специализирани инструментални изследвания, специализирани медицински помощни и технически средства в избрани от тях самостоятелни лаборатории, медицински, дентални, медико-дентални и диагностично-консултативни центрове или лечебни заведения за болнична помощ, сключили договор с РЗОК.

Достъп до лечебни заведения за болнична помощ

  • Лекарите и лекарите по дентална медицина от лечебните заведения за извънболнична помощ насочват с “Направление за хоспитализация” (бл. МЗ-НЗОК № 7) пациентите към избрано от тях лечебно заведение за болнична помощ на територията на цялата страна. Необходимо е болницата да е сключила договор с РЗОК за лечение по съответната клинична пътека.
  • Първичният медицински документ “Направление за хоспитализация” (бл. МЗ-НЗОК № 7) има срок на валидност 30 дни до прегледа в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение - изпълнител на болнична помощ.

Права и задължения на здравноосигурените лица

Аз съм здравноосигурен. Имам право на:

  • достъпна и качествена здравна помощ;
  • информация за здравословното ми състояние и методите за лечението ми;
  • първична извънболнична медицинска помощ;
  • специализирана извънболнична медицинска помощ;
  • медико-диагностични изследвания;
  • високоспециализирани медицински дейности;
  • дентална помощ;
  • болнична помощ;
  • лекарства за домашно лечение.

Всичко, което съм споделил с лекаря, е поверително.

Като пациент имам право на информирано съгласие.

Информирано съгласие е своевременното предоставяне на медицинска информация в подходяща форма и обем, което дава възможност за избор на лечение. За получаването на информирано съгласие лекуващият лекар (лекар по дентална медицина) уведомява пациента, съответно неговия родител, настойник или попечител.

В случаите, когато е налице отказ на родителя, настойника или попечителя и е застрашен животът на пациента, ръководителят на лечебното заведение може да вземе решение за осъществяване на животоспасяващо лечение.

Всяка медицинска и дентална дейност, свързана с моето лечение, се осъществява след изразено от мен информирано съгласие.

Ако не съм доволен от качеството на медицинската и дентална помощ, оказана ми от договорен партньор на НЗОК/РЗОК, мога да подам писмен сигнал до директора на районната здравноосигурителна каса по местоживеене или до управителя на Националната здравноосигурителна каса. В случай на неправомерно взета сума трябва да приложа и копие от финансовия документ, издаден от лечебното заведение.

Контролните органи ще извършат проверка за изясняване на фактите и ще получа писмен отговор на подадения сигнал.

Лекуващият лекар трябва да ме уведоми за:

  • диагнозата и характера на заболяването ми;
  • целите, начина и различните възможности на лечението, както и очакваните резултати и прогнозата;
  • рисковете, свързани с предлаганото лечение, включително страничните ефекти и нежеланите лекарствени реакции, болка и други неудобства;
  • вероятността от благоприятно повлияване или риска за здравето при прилагане на други методи на лечение, както и при отказ от лечение;
  • повишения риск за живота и здравето при хирургични операции, упойки и при други сложни медицински манипулации. (В тези случаи информираното съгласие се предоставя в писмена форма.)

Аз избирам свободно своя личен лекар.

На основание чл.5, ал. 4 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) издава здравноосигурителна книжка (ЗОК). Мога да получа книжката си в офисите на районните здравноосигурителни каси (РЗОК) в страната.

При изгубване, кражба или унищожаване на първоначално издадената здравноосигурителна книжка подавам молба-декларация по образец, съгласно приложение №1, до директора на РЗОК, на чиято територия осъществява дейността избраният от мен общопрактикуващ лекар (ОПЛ).

Заплащам стойността на новата ЗОК в размер на 4.32 лв. (четири лв. и тридесет и две стотинки), за което РЗОК ми издава съответния документ.

След представяне на документа, удостоверяващ заплащане на стойността на нова здравноосигурителна книжка,  в срок до 3 дни получавам от РЗОК новоиздадената ЗОК, придружена с протокол по образец, съгласно приложение №2.

Представям в срок до 3 дни на избрания от мен ОПЛ новата ЗОК за заверка и протокола по приложение №2.

Към личния си лекар се обръщам винаги, когато имам здравословен проблем и се нуждая от консултация, изследвания, домашно или болнично лечение, както и за предписване на лекарства.

Ако не съм доволен от общопрактикуващия лекар или отида да живея на друго място, имам право да си избера нов личен лекар. Това става два пъти в годината – от 1 до 30 юни и от 1 до 31 декември. За смяната ми е нужен специален формуляр, който мога да закупя от книжарница за медицинска документация или да изтегля от сайта на НЗОК. С формуляра трябва да отида при новоизбрания личен лекар и на място да попълня моите, и на лекаря, лични данни. Трябва да представя на новоизбрания лекар здравноосигурителна книжка (или третия екземпляр от регистрационния формуляр, ако нямам здравноосигурителна книжка). Не е необходимо да уведомявам досегашния си личен лекар за извършената смяна.

Имам здравословен проблем.

Посещавам личния си лекар. Той ме преглежда и ми назначава лечение.

В лекарския кабинет е изложена информация кои категории граждани са освободени от потребителска такса при получаване на медицински и дентални услуги. Ако не попадам в изброените категории, заплащам потребителска такса в размера, определен с Постановление на Министерския съвет съгласно чл.37 от Закона за здравното осигуряване.

Трябва да ми се направят изследвания.

Лекарят ме изпраща с направление за медико-диагностични изследвания в лаборатория. Направлението може да се използва до 30 календарни дни от издаването му.

В лабораторията заплащам такса за вземане на биологичен материал.

Нуждая се от консултация при лекар специалист.

Моят личен лекар ме изпраща с талон-направление при лекар със съответната специалност. Направлението може да се ползва до 30 календарни дни от издаването му.

Лекарят специалист ме преглежда, и ако се нуждая от допълнителни изследвания, издава направление за тях. Той ми назначава лечение. Срокът за извършване на вторичен преглед от изпълнител на специализирана извънболнична медицинска помощ е до 30 календарни дни от датата на извършване на първичния преглед.

За всяко посещение при лекаря заплащам потребителска такса, определена с Постановление на Министерския съвет съгласно чл.37 от Закона за здравното осигуряване.

Трябва да се лекувам вкъщи.

Лекуващият лекар/лекар по дентална медицина назначава лечение. Той може да ми издаде болничен лист за срок до 14 дни без прекъсване, но за не повече от 40 дни (с прекъсване) в рамките на една календарна година - за едно или повече заболявания.
Ако състоянието ми налага, след изтичането на този срок мога да бъда насочен към ЛКК.

За домашното ми лечение са необходими лекарства.

Лекарят ме информира кои медикаменти се заплащат изцяло или частично от НЗОК. Издава ми електронно предписание и аз ги получавам от аптека, която е сключила договор с касата. Ако здравната каса не поема изцяло цената на предписаните лекарства, доплащам нужната сума.
Ако лекарствата за моето лечение не се заплащат от НЗОК, лекарят издава рецепта и аз мога да ги закупя от всяка аптека.

Като здравноосигурен аз имам и задължения:

  • Трябва редовно да заплащам здравноосигурителните си вноски;
  • Трябва да нося личната си здравноосигурителна книжка винаги, когато посещавам личния си лекар или лекаря по дентална медицина;
  • Трябва да се явявам на задължителен профилактичен преглед, изследване или имунизация;
  • Трябва да изпълнявам предписанията на лекаря, както и изискванията за профилактика на заболяванията;
  • Трябва да спазвам установения вътрешен ред на лечебното заведение, в което получавам медицинска или дентална помощ;
  • Трябва да уважавам професионалното и човешкото достойнство на лекарите;
  • Не трябва да увреждам умишлено собственото си здраве или здравето на друг човек.

Дентална помощ за задължително здравноосигурени лица

Права на пациента при получаване на дентални услуги

Задължително здравноосигурените лица могат да се лекуват по избор при всеки лекар по дентална медицина, подписал договор със здравната каса, без оглед на адресната регистрация.

При посещение при лекар по дентална медицина пациентът носи личната си здравноосигурителна книжка, в която лекарят по дентална медицина  вписва извършените дейности. При изчерпване на страниците в здравноосигурителната книжка се използва допълнителен лист-притурка към нея по образец, одобрен от Българския зъболекарски съюз (БЗС) и Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). Осигурените лица получават този документ в районната здравноосигурителна каса (РЗОК).

Задължително здравноосигурените лица могат свободно да осъществяват или променят избора си на лекар по дентална медицина за всяка от договорените дейности за срока на действие на НРД.

Право на осигурените лица е да бъдат информирани за пакетите, обемите и стойностите на договорените дейности, преди да им бъдат предоставени  дентални услуги. В здравноосигурителната книжка на лицето се отбелязват данните на лекаря по дентална медицина, извършил дейността, както и неговият подпис и печат. Вписват се кодовете на дейността и на съответния зъб - по договора с НЗОК, както и датата на извършването.

Информация относно видoвете дейности по дентална медицина, заплащани изцяло или частично от НЗОК, в полза на здравноосигурените лица, е публикувана на интернет портала на НЗОК - в меню "НРД" - "Национален рамков договор за дентални дейности".

Върни се в началото на страницата
Управление на вашата поверителност

За оптималната работа на интернет страницата, порталът на НЗОК и нашите партньори използваме технологии, за да съхраняваме и/или да имаме достъп до информация за устройството Ви – бисквитки или cookies. Приемайки тези технологии, Вие позволявате на НЗОК и на партньорите ни да обработваме лични данни на този сайт, като поведението Ви или уникални идентификатори за Вашето устройство. Несъгласието или отмяната на съгласие може да се отрази неблагоприятно върху някои характеристики или функции.

Кликнете долу, за да се съгласите с гореспоменатото или да направите конкретен избор, включително да упражните правото си на несъгласие с това компании да обработват лична информация, базирана на легитимен интерес, а не съгласие. Можете да промените избора си по всяко време, като кликнете върху „Настройки“ по-долу.

Използваме данните ви за:

  • Точни данни за географско позициониране и идентификация чрез сканиране на устройства
  • Персонализирани реклами и съдържание, измерване на реклами и съдържание, статистика за аудиторията и разработване на продукти
  • Строго необходими бисквитки
  • Функционални
  • Аналитични
  • Реклама
  • Бисквитки за функции, анализ, рекламни (не-IAB доставчици) и социални медии