Здравно осигуряване в България

История на създаването на Националната здравноосигурителна каса

През 1998 година Народното събрание прие Закон за здравното осигуряване (ЗЗО). С него в страната ни беше въведено задължителното здравно осигуряване. По силата на чл. 6, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване е създадена Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), която започва да функционира на 15 март 1999 година. Основната й задача е да осъществява и администрира задължителното здравно осигуряване в България, в частта му по управлението на събраните средства и заплащането на използваните здравни дейности и лекарства (в определен обхват и обем) в полза на здравноосигурените лица.

Със Закона за здравното осигуряване събирането на здравноосигурителните вноски първоначално е възложено на Националния осигурителен институт (НОИ), а от януари 2006 година – на Националната агенция за приходите (НАП).

Националната здравноосигурителна каса е юридическо лице, което се състои от Централно управление - със седалище в София, и районни структури във всеки от 28-те областни центрове на България.

Основна цел на НЗОК е да осигурява и гарантира свободен и равнопоставен достъп на осигурените лица до медицинска помощ - чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса (РЗОК).

С дейността си Националната здравноосигурителна каса цели подобряване на качеството на живота на българските граждани чрез регулиране и повишаване на социалната, здравната и икономическата ефективност на разходите за здравеопазване; подобряване на качеството на предоставените услуги и на равнопоставеността при тяхното използване; въвеждане на механизми за достойно заплащане на медицинските специалисти, както и положителна промяна в отношенията между лекар и пациент.

Задължителното здравно осигуряване в България се осъществява на базата на следните основни принципи (чл. 5 от ЗЗО):

• Задължително участие при набирането на здравноосигурителни вноски

  Този принцип е характерен за съвременните социалноосигурителни (в това число – и здравноосигурителни) системи. Той предвижда набирането на приходи в НЗОК от здравноосигурителни вноски от всички български граждани.

  Участие на държавата, осигурените граждани и работодателите в управлението на НЗОК

  Националната здравноосигурителна каса е обществена организация и нейната структура следва следната логика: средствата да се управляват от тези, които ги дават. Трипартизмът "работодатели, държава и осигурени" е в основата на управлението на процесите в НЗОК.

• Солидарност на осигурените граждани при ползване на набраните в НЗОК средства

  Принципът на солидарността предвижда възможност за следното преразпределение на средствата от здравноосигурителни вноски: от здравите - към болните, от богатите - към бедните, от младите - към възрастните.

• Отговорност на осигурените граждани за собственото им здраве

  Всеки осигурен гражданин трябва да проявява индивидуална отговорност за собственото си здраве като изпълнява предписанията на изпълнителите на медицинска помощ и изискванията за профилактика на заболяванията, в съответствие с Националния рамков договор и с договорите с изпълнителите (чл. 38 от ЗЗО).

  За постигане на по-високо ниво на отговорност за здравето си осигурените граждани заплащат определена такса при ползването на медицински услуги. Потребителската такса, чийто размер е фиксиран в ЗЗО, е минимална и не зависи от стойността на консумираните услуги. За всяко посещение при лекаря или при лекаря по дентална медицина, както и за всеки ден болнично лечение, но не повече от 10 дни годишно, здравноосигурените заплащат на лекаря, на лекаря по дентална медицина или на лечебното заведение суми, определени с постановление на Министерския съвет.

  Отделни групи граждани са освободени от заплащането на тази такса: лица със заболявания, определени по списък в НРД; както и малолетни, непълнолетни и неработещи членове на семейството (съпруг, съпруга, деца до 18-годишна възраст, а ако продължават образованието си – до 26-годишна възраст, а ако са недееспособни или трайно нетрудоспособни – независимо от възрастта); пострадали при/или по повод на отбраната на страната; ветерани от войните, военноинвалиди; задържани под стража лица задържани на основание чл. 63 от Закона за Министерството на вътрешните работи, задържани на основание чл. 125, ал. 1 от Закона за държавната агенция „Национална сигурност” или лишени от свобода; социално слаби, получаващи помощи по Правилника за прилагане на закона за социално подпомагане; лица, настанени в домове по чл. 36, ал. 3, т. 1 от същия правилник; медицински специалисти, както и бременни и родилки до 45 дни след раждането, пациенти със злокачествени новообразувания и здравноосигурени лица, страдащи от заболявания с над 71% намалена работоспособност. (Пълният списък на заболяванията, страдащите от които са освободени от заплащане на потребителска такса по чл. 37 от ЗЗО, е неразделна част от Националния рамков договор.).

• Равнопоставеност при ползването на медицинска помощ

  Достъпността до медицинска помощ е основно изискване на европейските системи за социално здравно осигуряване. В рамките на гарантирания от НЗОК пакет медицински услуги всички граждани имат равни права за достъп до медицинска помощ.

• Самоуправление на НЗОК

  НЗОК е учредена като независима публична институция, която е отделена от структурата на публичната система на здравеопазване и има свои собствени органи за управление.

  Бюджетът на НЗОК е отделен от държавния бюджет. Проектът на Закона за годишния бюджет на НЗОК се разглежда от Народното събрание едновременно с проектите на закона за държавния бюджет и на закона за бюджета на държавното обществено осигуряване. Със Закона за бюджета на НЗОК се определя размерът на здравноосигурителната вноска.

  В управлението на НЗОК участват и представители на осигурените лица, които отстояват техните права.

• Договаряне на взаимоотношенията между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ

  Съгласно Закона за здравното осигуряване финансовите взаимоотношения между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ се договарят на две нива: национално - чрез сключване на Национален рамков договор (НРД) със съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, и индивидуално - чрез подписване на индивидуални договори с изпълнителите. Ако изпълнители на медицинска или на дентална помощ не желаят да сключат договор със здравноосигурителната каса, извършваната от тях дейност няма да бъде заплатена от нея. От своя страна, НЗОК може да откаже договори на изпълнители на медицинска и дентална помощ, ако не отговарят на изискванията за сключване на договор и за предоставяне на качествено лечение.

• Свободен избор за осигурените граждани на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК

  С въвеждането на системата за здравно осигуряване свободата на избор на изпълнител на медицинска помощ е гарантирана. Осигурените граждани имат право да ползват услугите на медицински професионалисти, както и на лечебни и здравни заведения, сключили договор със здравноосигурителната каса, независимо от тяхната форма на собственост.

• Публичност в дейността на НЗОК

  НЗОК публикува на интернет страницата си: Националния рамков договор, решенията и протоколите от заседанията на Надзорния съвет , своя бюджет, както и отчети и правилници за своята дейност.

  В ЗЗО са предвидени широки възможности както за обществен, така и за финансов контрол над дейността на НЗОК, осъществяван от: Министерския съвет, Народното събрание, Сметната палата, Държавния финансов контрол.